| Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении карие |
|
|
Несмотря на большое количество исследований по изучению этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста, эта проблема остается одной из самых важных в практике детского врача-стоматолога в связи с высокой распространенностью и интенсивностью данного заболевания во многих странах мира. Накопленный в последние десятилетия опыт свидетельствует, что ведущая роль в возникновении кариеса, в том числе и у детей раннего возраста, принадлежит... Несмотря на большое количество исследований по изучению этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста, эта проблема остается одной из самых важных в практике детского врача-стоматолога в связи с высокой распространенностью и интенсивностью данного заболевания во многих странах мира. Накопленный в последние десятилетия опыт свидетельствует, что ведущая роль в возникновении кариеса, в том числе и у детей раннего возраста, принадлежит стрептококковой микрофлоре, в частности Streptoccocus mutans. Однако, учитывая сложный и меняющийся состав зубной бляшки, необходимо отметить, что некоторые другие микроорганизмы способны также вызывать кариес, хотя и в меньшей степени: Streptoccocus sanguis, Streptoccocus salivarius, Streptoccocus milleri, Lactobacillus, Actinomyces viscosus. Одним из важнейших биологических свойств Streptoccocus mutans является их способность прикрепляться к гладким поверхностям зубов и образовывать молочную кислоту. Адгезия к зубам обеспечивает формирование зубных бляшек этими микроорганизмами и это действие опосредованно синтезом глюкозных полимеров из сахарозы, присутствующей в пище. Образование глюкана вызывает межклеточную аггрегацию Str. mutans и других бактерий, присутствующих в бляшке. Липкий глюкановый матрикс зубной бляшки препятствует диффузии большого количества кислоты, образуемой микроорганизмами, что продлевает ее пребывание на поверхности зубов и ведет к деминерализации эмали, вызывая кариес зубов. Доказано, что чаще всего инфицирование ребенка кариесогенной микрофлорой происходит преимущественно от матери или других людей, ухаживающих за ним. Уменьшение уровня Streptococcus mutans у лиц, ухаживающих за ребенком, может снизить риск развития кариеса у детей раннего возраста. Поэтому родителям рекомендуется провести санацию полости рта и тщательно ухаживать за зубами, а в случае выявления высокого уровня обсемененности зубной биопленки кариесогенной микрофлорой - местно использовать лечебно-профилактические препараты, подавляющие ее активность. Возраст, в котором произошло инфицирование ребенка Streptococcus mutans, очень важен, так как чем раньше оно произошло, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса. Ранее считалось, что колонизация кариесогенной микрофлоры в полости рта беззубых младенцев невозможна. Однако клинические исследования, проведенные в последние годы, показали, что Streptococcus mutans имеет способность образовывать колонии в бороздках спинки языка еще до прорезывания зубов. Вертикальная трансмиссия является не единственным способом передачи кариесогенной микрофлоры в человеческой популяции. Генотипический анализ Streptococcus mutans, выделенных из полости рта детей ясельного возраста (12-30 мес.), показал, что многие дети имеют идентичные генотипы Streptococcus mutans. Этот факт доказывает наличие горизонтальной трансмиссии как способа передачи кариесогенных микроорганизмов. Поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия. Однако в последнее время в медицинской литературе для обозначения данной патологии используется термин Early Childhood Caries (ранний детский кариес). При кариесе раннего детского возраста временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания. Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области в виде участков меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (за 2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, затем на этом месте возникают кариозные дефекты (рис.1). Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, распространением в ширину (плоскостной кариес), множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (из-за положения языка) и обильного омывания слюной. Часто на резцах и клыках верхней челюсти преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок. Встречается также нетипичная небная локализация кариеса в пришеечной области верхних резцов и клыков. У малышей с ранним детским кариесом в полости рта отмечается большое количество налета, нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком, и связанные с ним проявления катарального гингивита, гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка (рис.2). Получить стойкий положительный эффект при лечении кариеса раннего детского возраста можно только при использовании комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на все звенья этиопатогенеза заболевания, в том числе и на кариесогенную микрофлору. Наиболее часто в клинической практике зарубежных авторов для подавления активности кариесогенной микрофлоры применяются препараты на основе хлоргексидина, йодиды и их комбинации. Также известно, что ксилит обладает специфическим противомикробным действием в отношении к наиболее кариесогенным микроорганизмам - Streptoccocus mutans. Ферментативное расщепление сахаров является источником получения энергии для бактериальной клетки. Кариесогенные микроорганизмы поглощают ксилит в процессе своей жизнедеятельности, однако они не имеют специфических ферментов, перерабатывающих ксилит, что приводит к его переизбыточному накоплению в бактериальной клетке. Далее происходит либо гибель микроорганизмов, либо экскреция ксилита обратно в ротовую полость. В последнем случае, в результате так называемого «холостого цикла» кариесогенные микробы впустую расходуют энергию, что приводит к задержке их роста и размножения. Кроме того, ксилит снижает адгезию кариесогенных микроорганизмов к твердым тканям зубов, препятствует образованию зубной бляшки, что способствует лучшему гигиеническому состоянию полости рта. Цель исследования: сравнить эффективность противомикробных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам – антисептики (хлоргексидин) и сахарозаменители (ксилит), а также их влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба. Материалы и методы: Под нашим наблюдением в течение 1 месяца находилось 30 пациентов в возрасте от 12 до 36 месяцев с кариесом раннего детского возраста (18 мальчиков и 12 девочек). Клиническое обследование полости рта проводили по стандартной схеме с заполнением индивидуальной карты, определением значения индекса кпуз, кпуп. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000). Также визуально определяли наличие или отсутствие явлений катарального гингивита. Все дети не предъявляли жалоб на боль, и по показаниям им был назначен следующий комплекс консервативных лечебно-профилактических мероприятий: 1. Улучшение гигиенического состояния полости рта. 2. Нормализация характера и режима питания (устранение углеводного фактора). 3. Местная противомикробная терапия (в домашних условиях). 4. Местная реминерализующая терапия с использованием кальций-фосфатсодержащих препаратов (в домашних условиях). 5. Аппликации фторидов местно 1 раз в месяц (в условиях стоматологического кабинета). 6. Герметизация фиссур временных моляров. 7. Общая эндогенная фторпрофилактика (при проживании в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде). 8. Обследование у педиатра для выявления общесоматической патологии и возможной гипокальциемии. 9. Диспансерное наблюдение. Слепым методом было произведено разделение пациентов на 2 группы, по 15 человек в каждой. Пациенты 1-ой группы для проведения местной противомикробной и реминерализующей терапии в течение 1 месяца использовали аппликационный высокоадгезивный гель «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит (10%). Аппликации реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» было назначено проводить ежедневно после предварительной чистки зубов 4-5 раз в день. Пациентам 2-ой группы для проведения местной противомикробной терапии были назначены ежедневные 1-2-х минутные аппликации 0,1% раствора хлоргексидина 1 раз в день в течение 7-10 дней. В качестве реминерализующей терапии в течение 1 месяца ежедневно применялся гель «Белагель Са/P». Аппликации данным реминерализующим гелем было рекомендовано проводить после чистки зубов 4-5 раз в день. Все вышеперечисленные процедуры проводили родители пациентов в домашних условиях после предварительного инструктирования. Исходно и в конце назначенного лечебного курса всем пациентам провели бактериологические исследования и молекулярно-биологические исследования с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского медицинского стоматологического института (НИМСИ). Для бактериологического исследования проводили забор материала зубной бляшки с вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти (до применения химиотерапевтических препаратов или специальной гигиенической обработки). Взятие материала проводили утром, до процедуры чистки зубов с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта стандартного размера (№ 30), который затем помещали в полужидкую питательную среду Стюарта для последующей транспортировки. До транспортировки транспортную систему держали при температуре 2-4оС. Транспортировку осуществляли в охлаждённом состоянии в течение 1 часа. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Далее проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования стрептококков и других бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор. Результаты количественного исследования выражались в колониеобразующих единицах – КОЕ/мл. Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали используя: - 5%-ный кровяной агар на основе Brain-Heart Infusion, - Селективно-дифференциальный агар «mitis-salivarius» - Хромогенную среду М1353 фирмы Himedia - Хромогенную среду для дифференциации грибов фирмы Himedia. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных – до 3 суток. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия). Трактовку результатов проводили, опираясь на нормы обсеменённости. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием тест-набора МультиДент (ООО «ГенЛаб», РФ) для выявления 5 основных видов пародонтопатогенных бактерий (мультиплексная ПЦР): Аctinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola. Взятие проб для ПЦР-диагностики пародонтита проводили в соответствии с методическими рекомендациями В.Н.Царёва с соавт. (2002) и использовали для идентификации выделенных культур ферментообразующих бактероидов и актинобацилл. Для выделениения ДНК использовали вариант пробоподготовки с помощью набора реагентов для выделения ДНК из клинического материала с помощью набора реагентов OOО "ГенЛаб" (РФ), включающего: - Экстраген – суспензию смеси гранул ионнообменников (1 флакон, 10 мл); - Энзимикс, протеолитический комплекс (1 пробирка с лиофилизированным содержимым). - Растворитель Энзимикса (1 пробирка, 100 мкл). Дальнейшее выделение и детекцию ДНК пародонтопатогенных бактерий осуществляли в соответствии с медицинской технологией ФС-2006/043-У, разработанной на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Результаты и их обсуждение. При клиническом обследовании полости рта пациентов 1-ой группы установлен высокий уровень интенсивности кариеса временных зубов: cреднее значение индекса кпуз – 5,9±1,4, кпуп – 12,9±3,1. Уровень гигиены полости рта оценивался как плохой: средний показатель индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,75±0,09. У 73,3% пациентов наблюдались явления катарального гингивита, у 53,3% - гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка. При исходном исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 1-ой группы установлен высокий уровень микробной контаминации (обсеменённости) как резидентными, так и агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп (табл. 1). Основной кариесогенный вид - Streptococcus mutans выделен у 73,3% пациентов, причём уровень обсеменённости, выраженный через десятичный логарифм, составил 5,45±0,25 (около 105 CFU|ml). Высоким оказался также уровень обсеменённости другим кариесогенным видом - Streptococcus sanguis (7,15±0,26, то есть около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов (рис.3). Представителей рода Actinomyces spp. которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве - 4,67±0,23 (то есть около 105 CFU|ml).
Вместе с тем, обсеменённость зубной бляшки Veillonella parvula была достоверно ниже, чем у представителей кариесогенных видов и составляла 4,20±0,09, причём частота выявления данного вида составляла 33,3%. Известно, что Veillonella parvula занимают особое место среди метаболических антагонистов кариесогенных видов, так как утилизируют и нейтрализуют кислоты, что позволяет их рассматривать как ведущий микробный фактор кариесорезистентности [11,16]. Прочие резидентные виды также играют определённую роль с точки зрения торможения колонизации кариесогенных стрептококков, однако она является менее значимой. У пациентов 1-ой группы степень обсеменённости прочими резидентными видами колебалась в пределах 104 – 105 CFU/ml при частоте выявления 46,7-60,0%. Таблица 1 Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом (n=15)
Это интересно:
Рейтинг медицинских центров
| |||||||||||||||||
