Dec
08
2019

Carousel Banner

Ювенильный остеопороз как возможная причина компрессионных переломов тел позвонков у детей Версия для печати
Ювенильный остеопороз как

В. Н. Меркулов, доктор медицинских наук, профессор,
С. С. Родионова, доктор медицинских наук,
А. В. Жигачева,

ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова, Москва

Компрессионные переломы позвоночника у детей — частая причина обращения за медицинской помощью. По данным отечественных травматологов-ортопедов, компрессионные переломы тел позвонков встречаются у детей в 0,3-0,6% случаев, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек преимущественно в возрасте 10-15 лет (Тер-Егиазаров Г. М. и соавт., 1991, Яхъяев Я. М., 1995). По данным Mullenhoff G. et al. (1993), частота переломов грудного и поясничного отделов позвоночника среди детей достигает в популяции 2-3%.

Для компрессионных переломов тел позвонков у детей характерны свои проявления, объясняющиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В отличие от взрослых переломы у детей чаще возникают при падении на спину, локализуются в среднегрудном отделе позвоночника. Характерна множественность повреждений, практически не бывает переломов остистых отростков и дужек позвонков.

До настоящего времени в вопросах диагностики компрессионных переломов имеются большие трудности. Клинические проявления (боль, возникающая в момент травмы, кратковременная задержка дыхания, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков, боль при осевой нагрузке на голову и надплечья, напряжение мышц спины, ограничение подвижности в позвоночнике) могут быть кратковременными, маловыраженными и не являются патогномоничными. При рентгенологическом исследовании могут выявляться клиновидная деформация тел позвонков, снижение высоты передних отделов, повреждение замыкательных пластинок и др. Однако в рентгенодиагностике компрессионных переломов имеются свои трудности. Чтение и интерпретация обзорных рентгенограмм часто бывают затруднены. Проекционные наслоения ребер, костей плечевого пояса, наложение легочного рисунка на позвоночник иногда не позволяют достоверно судить об изменениях в позвонках. На прицельных рентгенограммах ограничена протяженность исследуемого отдела и также не всегда устраняются анатомические наслоения.

Ювенильный остеопороз как возможная

Послойное рентгенологическое исследование — зонография — позволяет четко видеть контуры и структуру тел позвонков, дужек, отростков и т. д. на большом протяжении, делает более выраженными основные рентгенологические признаки компрессионных переломов тел позвонков.

В последние годы появились новые, более информативные методы диагностики компрессионных переломов тел позвонков. К ним относятся радионуклидные исследования и рентгеновская компьютерная томография. Радиоизотопная диагностика основывается на способности радиофармпрепарата накапливаться в компремированных позвонках. Однако метод не является высокоспецифичным, поскольку гиперфиксация радиофармпрепарата у некоторых больных выявлялась на уровне, не соответствующем уровню перелома. Кроме того, исследование информативно только в течение непродолжительного времени с момента травмы.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить повышение плотности компрессированного позвонка, обусловленное взаимным внедрением костных балок в месте компрессии, оценить целостность замыкательных пластин, состояние апофизов тел позвонков, а также межпозвонковых дисков более точно, чем банальная рентгенография. Однако этот метод также наиболее информативен в ранние сроки после травмы.

Особенно сложна диагностика у больных с множественными клиновидными деформациями тел позвонков, поскольку неосложненные компрессионные переломы в этом случае необходимо дифференцировать с юношеским кифозом, системными заболеваниями скелета, а также ювенильным остеопорозом (ОП). Однако до недавнего времени можно было лишь предполагать, что в ряде случаев причиной компрессионных переломов тел позвонков у детей оказывается ювенильный остеопороз. Развитие неинвазивных методов оценки минеральной плотности кости (МПК), и в первую очередь рентгеновской денситометрии, позволило подтвердить это предположение.

В условиях отделения детской травмы ЦИТО и детской поликлиники ЦИТО проведено комплексное исследование 123 пациентов с клиновидными деформациями тел позвонков, которое также должно было подтвердить предположение о том, что иногда компрессионные переломы происходят у детей вследствие ювенильного ОП. Были проведены клиническое, рентгенологическое, биохимическое исследования, в ряде случаев — инвазивная оценка состояния костной ткани — гистоморфометрия.

Из обследованных методом рентгеновской денситометрии детей с нормальными показателями МПК были выделены 12 пациентов (в дальнейшем — первая группа). У 6 пациентов из первой группы были диагностированы компрессионные переломы тел позвонков вследствие травмы, у других 6 детей клиновидная деформация тел позвонков была расценена как признак юношеского кифоза. 36 пациентов с низкой МПК по данным денситометрии в дальнейшем были разделены на две группы в зависимости от степени потери костной массы в поясничном отделе позвоночника — с потерей МПК до 20% возрастной нормы (в дальнейшем — вторая группа, 26 детей) и со значительной (свыше 20% возрастной нормы) потерей МПК (в дальнейшем — третья группа, 10 детей). Во всех трех выделенных группах пациенты значимо не отличались друг от друга по возрастному и половому составу, что позволило сравнить исходные показатели второй (с потерей МПК до 20%) и третьей (с потерей МПК более 20%) групп с показателями пациентов первой группы (без потери МПК).

При сборе анамнеза оценивались наличие травмы, болевой синдром, факторы, влияющие на формирование МПК, — физическая активность, сопутствующие заболевания и прием лекарств, питание (потребление кальция). Ни по одному из показателей достоверной разницы между группами не выявлено, хотя физическая активность была заметно снижена у пациентов с дефицитом костной массы более 20%. Кроме того, у этих пациентов чаще встречались сопутствующие заболевания, а боли в спине были сильнее. Отсутствие у наших пациентов частых переломов в анамнезе позволило исключить несовершенный остеогенез.

При осмотре оценивалось наличие признаков, часто сопутствующих ювенильному ОП, — вялая осанка, кифоз, сколиоз, плоскостопие, болезненность при пальпации остистых отростков. У пациентов с потерей минеральной плотности более 20% эти признаки встречались намного чаще.

При рентгеновском исследовании определялся индекс клиновидности (отношение высоты вентрального края тела позвонка к дорсальному). Физиологическим считался индекс не ниже 0,92. Средние значения индекса клиновидности были достоверно снижены у детей с дефицитом минеральной плотности (табл. 1).

При биохимическом исследовании изучались особенности гомеостаза кальция и фосфора, а также уровни маркеров костеобразования и костной резорбции. Уровни кальция и фосфора в крови и моче достоверно не отличались по группам, а уровень щелочной фосфатазы и оксипролина был достоверно выше у пациентов с потерей костной массы.

Гистоморфометрическое исследование биоптатов из крыла подвздошной кости было выполнено нами у 24 детей — у 6 из группы с нормальными денситометрическими показателями (первая группа), у 13 — из второй группы с умеренным снижением МПК (до 20%) и у 5 детей из третьей группы с потерей костной массы более 20%. Метод дает возможность не только получить сведения о процессах резорбции и костеобразования, но и провести раздельную количественную оценку потери губчатой и кортикальной кости. При гистоморфометрии оценивались масса губчатой и жировой ткани, ширина и порозность кортикальных пластин, количество остеобластов и остеокластов (табл. 2).

Как видно из таблицы, отмечено достоверное снижение массы губчатой кости у пациентов с дефицитом костной массы более 20%. У этих пациентов выявлена достоверная высокая корреляция между значениями минеральной плотности кости и массой губчатой кости. Согласно опубликованным данным, у трех пациентов с потерей костной массы от 10 до 19% также выявлено снижение массы губчатой кости ниже нормального уровня. Параллельно с потерей губчатой ткани возрастала масса жировой ткани. Ниже приводимых в литературе норм оказалась ширина кортикальных пластин у 3 пациентов с дефицитом костной массы менее 20% и у 1 пациента с дефицитом 28%. У пациентов с дефицитом костной массы выявлено достоверно меньшее количество остеокластов, что не подтверждает увеличение костной резорбции при ювенильном ОП.

Все пациенты с компрессионными переломами тел позвонков получали общепринятое комплексное восстановительное лечение (лечебная физкультура, повторные курсы укрепляющего массажа, в некоторых случаях — ношение реклинирующего корсета). Кроме того, все пациенты с дефицитом костной массы в поясничном отделе позвоночника от 10% и выше получали лечение препаратами, рекомендованными к применению при ОП — ?-кальцидолом (?-D3 TEVA или оксидевитом) в дозе до 1 мкг/сутки, а также препаратами кальция (кальций-cандоз форте 500-1000 мг/сутки).

Двухлетнее наблюдение за пациентами и контрольные денситометрические исследования позволили оценить динамику МПК у наших пациентов и определить показания к медикаментозной терапии при дефиците костной массы различной степени выраженности. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения пациенты второй группы разделились на три подгруппы: пациенты, у которых значения МПК нормализовались в течение одного года без медикаментозного лечения (11 человек); пациенты, у которых значения МПК нормализовались в течение одного года на фоне медикаментозной терапии (8 человек); пациенты, у которых через один год на фоне терапии значения МПК оставались сниженными (7 человек).

У 11 детей из второй группы, не получавших медикаментозного лечения (с потерей МПК в поясничном отделе позвоночника менее 10%, в среднем — 7,98% возрастной нормы), значения МПК нормализовались в течение одного года без специальной терапии (на фоне ЛФК, массажа и достаточного потребления кальция). У 8 детей из второй группы, получавших лечение препаратами кальция и ?-кальцидолом до нормализации значений МПК в течение одного года, исходная потеря МПК в поясничном отделе позвоночника составила в среднем 11,04% возрастной нормы. 7 детей из второй группы наблюдались и получали вышеописанное лечение в течение двух лет, что связано с сохранявшимися низкими значениями МПК. Исходная потеря МПК у этих детей составила в среднем 16,63% возрастной нормы. В третьей группе исходная потеря МПК составила в среднем 31,14%. При этом за два года наблюдения у некоторых пациентов из второй и третьей групп значения МПК с большим исходным дефицитом костной массы так и не нормализовались.

Восстановление высоты клиновидно деформированных тел позвонков у больных ювенильным ОП происходит медленнее прироста МПК и зависит от исходных величин компрессии и дефицита МПК. Так, у пациентов второй группы среднее значение индекса клиновидности составляло: исходное — 0,82, через один год — 0,88, через два года — 0,91. В третьей группе среднее значение индекса клиновидности составляло: исходное — 0,73, через один год — 0,76, через два года — 0,82.

Таблица 1. Индекс клиновидности у пациентов выделенных групп
 
Индекс клиновидностиЧисло пациентов
Группа 1 (n=12)Группа 2 (n=26)Группа 3 (n=10)
0,92-0,81219-
0,8-0,7-77
<0,7--3
Средние значения индекса клиновидности 0,890,820,73

Таблица 2. Результаты гистоморфометрического исследования у пациентов из трех выделенных групп
 
ПоказательГруппа 1 (n=6)Группа 2 (n=13)Группа 3 (n=5)
Масса губчатой ткани, %28,424,39 
Масса жировой ткани, %9,7817,918,48
Ширина трабекул, мм 0,170,210,15
Ширина 1-й кортикальной пластинки, мм0,850,870,74
Ширина 2-й кортикальной пластинки, мм0,970,671,13
Порозность 1-й кортикальной пластинки, %6,478,185,2
Порозность 2-й кортикальной пластинки, %10,9713,912,5
Остеобласты12,1214,88182
Остеокласты6,232,292,7

Обратите внимание!

  • Ювенильный ОП является одной из причин компрессионных переломов у детей
  • Сходство клинико-рентгенологических проявлений посттравматических переломов и патологических переломов на фоне ювенильного ОП требует включения в алгоритм обследования рентгеновской денситометрии
  • Снижение минеральной плотности кости, по данным рентгеновской денситометрии, на 10% и более от возрастной нормы может быть основанием для постановки диагноза ювенильного ОП
  • Лечение детей с компрессионными переломами на фоне ювенильного ОП должно быть комплексным и включать в себя, помимо ортопедических мероприятий, использование лекарственных средств, влияющих на метаболизм костной ткани. Применение ?-кальцидола в суточной дозе до 1 мкг и препаратов кальция до 1,5 г в сутки целесообразно при потере костной массы более 10% возрастной нормы
  • Лечение должно проводиться до восстановления минеральной плотности кости

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач


Статья рассказывает о наук медицинских, переломы у, переломы тел, переломы компрессионные, тел позвонков, переломы встречаются, частотой у у, обращения помощью.

 

Добавить комментарий

:D:lol::-);-)8):-|:-*:oops::sad::cry::o:-?:-x:eek::zzz:P:roll::sigh:
Жирный Цитата


Защитный код
Обновить

< Пред.   След. >

Это интересно:

Гимнастика для суставов.

article thumbnail Вы можете взять на вооружение любой из многочисленных комплексов, можете разработать собственный, но ежедневно в удобное время (до и после работы) старайтесь проработать ваши суставы, не форсируя и не перегружая их. В комплекс должны быть включены упражнения для шеи, плечевых и локтевых суставов,...
далее

Кошачьи царапины

article thumbnail "Я заядлая кошатница, поэтому немудрено, что руки у меня постоянно в царапинах. От них, как правило, надолго остаются красные и синие полосы. Как можно от них избавиться?Дарья Иванюшкина, г. Владивосток Консультирует врач-инфекционист городской поликлиники № 81 г. Москвы Татьяна Павловна Пыжевич.
далее

Другие статьи